関節リウマチとは

関節リウマチは原因不明の多発性関節炎を主体とする進行性の疾患と定義されます。原因は未だに明らかにされていませんが、（リウマチの患者さんでは組織適合抗原であるＨＬＡ-ＤＲ４を有する方が多い事より）遺伝的素因があり、＋αとして外的環境因子（微生物の感染やストレス、手術、妊娠など）をきっかけに、免疫異常反応によって起こる自己免疫疾患と考えられています（免疫とは細菌やウイルスなどの外敵と戦う生体の防御反応を言います。免疫異常とは自分の細胞を敵と勘違いして、自分自身の細胞を痛めてしまう状態を言います）。すなわち、遺伝的要素＋α＝免疫異常反応→関節リウマチが発生するようです。

関節リウマチは、まず関節滑膜（関節内の袋で関節液を産生している）に炎症を発生させます。炎症は、次第に滑膜から軟骨、骨へと波及し、やがて関節自体を破壊し、関節変形をもたらします。その結果、日常生活動作が障害され、時に生命予後を悪化させることもあります。人口の０．８％の頻度に認められ、わが国では９０万人程度の患者さんが存在すると考えられます｡全ての年齢に発生しますが､女性に多く（男女比１：３）、４０歳代に発生のピークを向かえます。最近では６５歳以上の高齢者の発症も多くなって来ております（但し、１６歳以下の若年者に発生した場合は若年性関節リウマチと言います）。発症時期は冬から春にかけて多く、夏の発症は少ない様です｡

関節リウマチの症状

症状は全身症状（微熱、倦怠感、食欲不振、体重減少など）に加え、関節症状として朝のこわばり（滑膜が腫れ、関節液がたまり、関節の動きが緩慢になる状態）や腫脹（紡錘状を呈します）、関節痛を認めます。大半の症例は左右対称性に手指（PIP関節やMP関節で第２指や第３指に多い傾向があります）や手首、足などの小さな関節から膝や股、肘などの大きな関節へと進み（時に膝などの大関節から発症する事もありますので要注意です）、次第に関節の変形を呈します。レントゲン検査では骨吸収像や骨びらん像、関節裂隙の狭小化、のう胞状陰影、変形などの所見を認めます｡２０～３０％は一過性に発症し軽快しますが､８０％程度は進行性に経過します｡

中には、関節外症状として皮膚（血管炎など）や眼症状（上強膜炎・強膜炎など）、肺疾患（胸膜炎・間質性肺炎など）、心疾患（心膜炎など）、腎疾患（ＩｇＡ腎症など）を合併する事がありますので要注意です。

関節リウマチの診断

診断はアメリカリウマチ学会（１９８７年）に基づき７つの項目の内、４項目以上あてはまればリウマチと診断されます。すなわち・・・・・・・

①朝のこわばりが１時間以上続く　
②３つ以上の関節が腫れる　
③手首が腫れる、また指先から数えて２番目や３番目の関節が脹れる　
④左右対称性に関節が腫れる
　（尚、これらの①～④の項目は６週間以上続くことが条件となります）
⑤レントゲンで手指にリウマチ変化がある　
⑥リウマトイド結節（皮下結節）がある　
⑦血液検査でリウマトイド因子がある
以上の７項目の内４項目以上あてはまれば「関節リウマチ」と診断されます｡

しかし、この診断基準は早期のリウマチの診断および治療には不向きです。リウマチは早期に診断し、早期に治療すると予後（治り）が良いと言う事は周知のとおりです。従って、日本リウマチ学会（１９９４年）では早期のリウマチ診断基準として、下記の６項目の内３項目以上あてはまれば早期リウマチと診断しております。すなわち・・・・・

①３つ以上の関節の圧痛と運動痛　
②２つ以上の関節の腫れ　
③朝のこわばり　
④リウマトイド結節（皮下結節）　
⑤ＣＲＰ陽性・血沈値が２０ｍｍ以上　
⑥血液検査でリウマトイド因子がある
以上の６項目の内、３項目以上あてあまれば「早期リウマチ」と診断されます。

尚、変形性関節症（変形性手関節症、ヘバーデン結節、ブシャール結節）や膠原病、リウマチ性多発性筋痛症、乾癬性関節炎なども同様な関節症状を呈する事がありますので、これらの関節症との鑑別が重要です。

関節リウマチの治療

関節リウマチは早期に診断、治療（早期に滑膜炎を抑制、完治）することが大切です｡治療は薬物療法が主体ですが、症状によっては、リハビリテーションや手術療法が検討されます。薬物療法は抗炎症剤と抗リウマチ剤からなります。

抗炎症剤は痛みを軽減する目的にて使用され、非ステロイド系抗炎症剤とステロイド剤とに分かれます。

抗リウマチ剤は病状の進行を抑える目的に使用され免疫調整剤（免疫の異常な働きを調整する薬）と免疫抑制剤（免疫の働き全般を抑えこんでしまう薬）とに分かれます。抗リウマチ剤は早期より使用する事が非常に大切です。一般的に効果出現までに２～３ヶ月間を要します。関節リウマチは寛解と再燃（良くなったり悪くなったり）を繰り返し、完治する病気ではありませんので、これらの薬を症例に応じて慎重に検討します｡

最近では、炎症性サイトカインの作用を抑える事によってリウマチの進行を抑制する生物化学製剤（IL－１阻害薬、IL－６阻害薬、TNF阻害薬など）が注目され開発されつつありますので、今後の治療に大きな期待がもたれている所です。

又、関節リウマチの患者さんでは、関節破壊により日常生活動作が著しく障害される事より、一般の方に比べて生活習慣病（動脈硬化や高血圧、糖尿病、高脂血症など）や骨粗鬆症の発生率が高く、生命予後（寿命）に悪影響します。それ故、関節リウマチの患者さんでは、リハビリテーションとしての運動療法を行なう事が大切となります。

関節リウマチの手術療法について

手術的治療には滑膜切除術や人工関節置換術、関節形成術、関節固定術などがあります。

滑膜切除術は早期の症例（軟骨や骨が傷んでない状態の症例）に適応があり、指関節や手関節、肘関節、膝関節などに行うと満足な成果が得られます。

進行例で関節の機能が失われた症例には人工関節置換術（特に股関節や膝関節、肘関節など）や関節形成術（足趾や肘関節など）、関節固定術（指関節や手関節、足関節、脊椎など）が行われます。手術は年齢や患者さんの生活環境、趣味、炎症の程度、リウマチのstage（関節の破壊度）などを詳細に検討し決定されます。

見落としやすい脊椎病変

関節リウマチは四肢の関節（手足の関節）を破壊するばかりでなく、脊椎にもリウマチ病変を発生させます｡

特に、環軸関節（首の１番目と２番目の関節）には多数の滑膜が存在するためリウマチ病変の好発部位となります｡病変が進行しますと、環軸関節が破壊され環軸関節亜脱臼（首を前に倒すと、頚椎の１番目と２番目がずれる状態）を生じ、頚部痛や後頭部痛、頚部運動時の雑音（首の動きによって「コツコツ」と音がする）、頚部運動障害（首の動きが悪い）などの局所症状を訴えます｡

中には、脊髄が圧迫されて四肢麻痺（手足の麻痺）を来たす事もあります。時に、軽微な外傷で脊髄損傷を生じ、「突然死」に至ると言う報告もありますので要注意です。手術的治療は長期に渡り局所症状を認める症例や亜脱臼の程度が強く、将来麻痺が予測される症例に対して検討されます。いずれにしろ、関節リウマチを熟知した整形外科専門医への受診が大切です｡

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